Приложение 1. АКТ ПРОВЕРКИ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ НАДЗОР

_________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________

(наименование учреждения государственной

ветеринарной службы)

адрес: _______________________________________________________

телефон: ________________ факс: _____________

АКТ

ПРОВЕРКИ _____________________________________________

(указать наименование объекта)

00-00- /

N ------------------ от ____________ 200_ г.

Мною (нами), _____________________________________________________

(ф.и.о., должность представителя(ей) госветслужбы,

_________________________________________________________________,

осуществляющего(их) проверку)

в соответствии с распоряжением (приказом) ________________________

(указать учреждение

госветслужбы,

N ____ от "__" _______________ 200_ г. (с _____________ 200_ г. по

номер, дату распоряжения, сроки проведения

_________________ 200_ г.), в присутствии ________________________

проверки) (указать должность(и),

__________________________________________________________________

ф.и.о. представителя(ей) проверяемого объекта,

__________________________________________________________________

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

проведена _________________________________ проверка _____________

(указать плановая, внеплановая) (указать

__________________________________________________________________

цель мероприятия по контролю, наименование объекта и его

__________________________________________________________________

государственный регистрационный номер)

по адресу: _______________________________________________________

(указать фактический адрес проверяемого объекта)

Начало проверки: "__" ______ 200_ г.; с ___ ч ___ мин.

Окончание проверки: "__" ______ 200_ г.; с ___ ч ___ мин.

Проверкой установлено: ___________________________________________

(указать сведения о результатах

__________________________________________________________________

мероприятия по контролю: характеристика объекта,

__________________________________________________________________

соблюдение ветеринарно - санитарных требований и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(при недостатке места перечислять

на отдельном листе и прилагать к акту)

При проверке выявлены следующие нарушения: _______________________

__________________________________________________________________

(перечислить нарушения ветеринарно - санитарных требований

__________________________________________________________________

с указанием NN статей Закона "О ветеринарии", Федерального

__________________________________________________________________

закона "О качестве и безопасности пищевых продуктов"

__________________________________________________________________

и др. разделов, пунктов подзаконных нормативно - правовых

__________________________________________________________________

актов, ветеринарных правил и норм, правил ветеринарно -

__________________________________________________________________

санитарной экспертизы и других нормативных документов)

__________________________________________________________________

(при недостатке места перечислять

на отдельном листе и прилагать к акту)

По результатам проверки __________________________________________

(указать должность, ф.и.о.

руководителя объекта)

предлагаю(ем): ___________________________________________________

(указать мероприятия, направленные на устранение

__________________________________________________________________

нарушений, выявленных в ходе проверки, с обязательным

__________________________________________________________________

установлением сроков их исполнения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(при недостатке места перечислять

на отдельном листе и прилагать к акту)

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_______________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Подписи представителей проверяемого объекта:

_______________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_______________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_______________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

С актом ознакомлен и один экземпляр получил

_____________________________________ ____________ _______________

(должность руководителя объекта (подпись) (ф.и.о.)

или его представителя)

От подписи отказался: ____________________________________________

(указать причину отказа)

_____________________________________ ____________ _______________

(должность руководителя объекта (подпись) (ф.и.о.)

или его представителя)