Приложение N 1. Заявление о перечислении средств на выплату страхового обеспечения (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Особенностям порядка назначения

и выплаты страхового обеспечения

отдельным категориям застрахованных лиц,

утвержденным приказом Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации

от 29 октября 2021 г. N 777н

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

	Руководителю



	(должность руководителя (заместителя руководителя) страховщика, Ф.И.О.)

Заявление

о перечислении средств на выплату страхового обеспечения

Страхователь ______________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения)

регистрационный номер страхователя у страховщика _________________________,

просит перечислить средства на выплату страхового обеспечения в

соответствии с Реестром обезличенных сводных данных от ______________ N ___

в сумме ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________ руб.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N __________________________________ в банке ______________________________

(полное наименование банка)

ИНН ________________ КПП ____________________ корр/счет ___________________

БИК _____________ ОКТМО ________ N лицевого счета (для организаций, имеющих

лицевой счет в органах Федерального казначейства) _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование финансового органа)


(должность руководителя организации (обособленного подразделения)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(при наличии)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Место печати (при наличии) страхователя

Законный или уполномоченный представитель страхователя
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

страхователя ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реестр обезличенных сводных данных страхователем представлен.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, и (или) телефон для

связи

___________________________________________________________________________


(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)