3.1. Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19

Пациент госпитализируется, минуя приемное отделение. Дежурный врач проводит осмотр в "красной зоне" и выполняет (организует выполнение) следующих диагностических и лечебных мероприятий:

1. Объективное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

a. Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

b. Аускультацию и перкуссию легких;

c. Пальпацию лимфатических узлов;

d. Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

e. Термометрию;

f. Оценку уровня сознания;

g. Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений.

2. Пульсоксиметрия.

3. Определение тяжести по шкале NEWS.

a. 1 - 4 балла (низкий риск) - коечное отделение.

b. 5 и более баллов - вызов реаниматолога - решение о госпитализации в ОРИТ.

4. Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

5. Общий анализ мочи.

6. Биохимический анализ крови - С-реактивный белок, креатинин, мочевина, АсАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ, глюкоза, электролиты (K, Na, Cl), ПКТ, ферритин, D-димер, фибриноген, МНО, АЧТВ; определение интерлейкина-6 - по возможности.

7. Тропонин, натрийуретический пептид по показаниям.

8. ЭКГ при поступлении (контроль 1 раз в 5 дней при стабильном состоянии).

9. КТ ОГК (если не было выполнено на предыдущем этапе).

10. ЭхоКГ по показаниям:

a. При наличии клинических признаков сердечной недостаточности.

b. При повышении уровня тропонина, натрийуретического пептида.

c. У больных с шоком или сепсисом.

d. При развитии сердечной недостаточности de novo.

e. Для интерпретации неясных ЭКГ-изменений.

f. При подозрении на ТЭЛА, тромбоз ветвей легочной артерии.

11. Исследование биоматериала со слизистой рото- или носоглотки методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 и другие возбудители ОРЗ, если не выполнено перед госпитализацией.

12. Ингаляции увлажненным O₂ с потоком 5 - 10 л/мин и выше при SpO₂ 00000010.wmz 93%.

13. Назначение низкомолекулярных гепаринов всем больным согласно приложению N 10 к настоящим Методическим рекомендациям.

14. Назначение этиотропной (противовирусной) терапии согласно приложению N 7 к настоящим Методическим рекомендациям.

15. Назначение патогенетической противовоспалительной, в т.ч. превентивной, терапии при наличии показаний согласно приложению N 9 к настоящим Методическим рекомендациям.

16. Объяснение необходимости и обучение пациента пребыванию в положении на животе не менее 4 часов ("прон-позиция), среднетяжелые и тяжелые формы - 8 - 12 часов в сутки. Методология: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму.

Перечень и частота выполнения основных клинических и диагностических исследований во время лечения пациента в стационаре приведена в таблице 2 и Приложении N 12.

Таблица 2. - Диагностические мероприятия, выполняемые за период госпитализации

Исследование	Кратность
Исследование биоматериала со слизистой рото- или носоглотки методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 или антиген SARS-CoV-2	- При поступлении. - После окончания лечения не ранее 10-го дня после первого положительного теста, на фоне оценки соответствия состояния больного критериям выписки. Не допускается оценивать эффективность лечения по тесту на антиген (см. раздел критерии выписки) - При получении положительного контрольного результата ПЦР-теста на РНК SARS-CoV-2 повторное исследование проводится через 3 суток
Определение антител IgM и IgG к SARS-CoV-2 в крови.	Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности.
Общий анализ мокроты	При наличии мокроты
Общий клинический анализ крови	Минимальная кратность: при поступлении, на 7, 14 день лечения, - при снижении SpO₂ < 95% - при фебрильной температуре более 2 дней - в день выписки
Биохимический анализ крови	При изменениях в первичном анализе - контроль в динамике
Контроль коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген)	- При поступлении и при проведении антикоагулянтной терапии по мере необходимости. - АЧТВ на фоне проведения терапии НФГ - При снижении SpO₂ < 95% - При фебрильной температуре более 3 дней - Перед выпиской всем пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания
D-димер	- При поступлении в ОРИТ всем пациентам, остальным группам - по показаниям - При снижении SpO₂ < 95% - При фебрильной температуре более 2 дней. - Перед выпиской всем пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
CРБ	- При поступлении всем пациентам в первые сутки, далее не реже 3 раз в неделю, в ОРИТ, а также при проведении патогенетической терапии - не реже 1 р в два дня - При снижении SpO₂ < 95% - при фебрильной температуре более 2 дней - Перед выпиской всем пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
Ферритин	- При поступлении всем пациентам - При снижении SpO₂ < 95% - При фебрильной температуре более 3 дней - При проведении патогенетической терапии
ИЛ-6 (при наличии возможности)	- При проведении патогенетической (антицитокиновой) терапии
Прокальцитонин	- При проведении патогенетической терапии (до начала и в динамике с целью контроля присоединения бактериальной инфекции)
Пульсоксиметрия	Ежедневно: - 1 раз в сутки при легком течении - 2 - 3 раза в день при среднетяжелом течении - каждые 6 ч - при тяжелом.
Определение КОС и газов артериальной крови	При появлении признаков дыхательной недостаточности каждые 6 часов до нормализации показателей
ЭКГ контроль	При поступлении и в динамике в зависимости от проводимой терапии и клинической картины.
ЭхоКГ	При появлении признаков сердечной недостаточности, ишемических изменениях на ЭКГ, при подозрении на ТЭЛА, тромбоз ветвей легочной артерии
КТ ОГК	Исходно; контроль незамедлительно при отрицательной клинико-лабораторной динамике
КТ - ангиография грудной клетки	При подозрении на ТЭЛА, тромбоз ветвей легочной артерии
Рентгенография ОГК	При отсутствии возможности выполнения КТ ОГК

С практической точки зрения наиболее важно пациентам с подозрением на коронавирусную инфекцию выполнять КТ ОГК согласно приложению N 1 к настоящим Методическим рекомендациям. Изменения на КТ наблюдаются у 76% больных (изменения по типу "матового стекла" - 50%, односторонние инфильтраты - 37,2%, двухсторонние инфильтраты - 46%, интерстициальные изменения - 13,6%).

В лабораторных исследованиях важное значение имеют CРБ, ИЛ-6 и ферритин - показатели системного ответа при COVID-19, прокальцитонин - показатель присоединения бактериальной инфекции.

Примеры диагноза

III. Организация оказания медицинской помощи военнослужащим с новой коронавирусной инфекцией в стационарных условиях Примеры диагноза