Приложение. Подписной лист

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума Чеченской Республики по проекту Конституции Чеченской

Республики, проектам Законов Чеченской Республики "О выборах

Президента Чеченской Республики" и "О выборах в Парламент

Чеченской Республики".

__________________________________________________________________

Инициативная группа зарегистрирована решением Избирательной

комиссии Чеченской Республики от "__" ________ ____ г., N _______,

регистрационное свидетельство N _____, выдано "__" _______ ____ г.

┌───┬────────┬────────────┬───────┬───────────┬───────┬──────────┐

│ N │Фамилия,│Год рождения│Адрес │Паспорт или│Подпись│ Дата │

│п/п│ имя, │(в возрасте │места │ документ, │ │ внесения │

│ │отчество│ 18 лет - │житель-│заменяющий │ │ подписи │

│ │ │день, месяц)│ства │ паспорт │ │ │

│ │ │ │ │ (серия, │ │ │

│ │ │ │ │ номер) │ │ │

├───┼────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────────┼───────┼───────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────────┴───────┴───────────┴───────┴──────────┘

Подписной лист удостоверяю ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес

__________________________________________________________________

места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или

документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи)

______________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы:

______________________________ ______________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись и дата ее внесения)