Приложение N 4. Акт об отказе в доступе на объект проверяемого лица для проведения выездной таможенной проверки (Форма)

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(МИНФИН РОССИИ)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

___________________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

АКТ

об отказе в доступе на объект проверяемого лица для проведения

выездной таможенной проверки

"__" _________ 20__ г. _______________________

(дата) (место составления)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество

___________________________________________________________________________

указывается при наличии), должность должностного лица таможенного органа,

составившего акт)

в присутствии понятых:

1) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии), наименование

__________________________________________________________________________;

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

2) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии), наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

на основании пункта 4 статьи 334 Таможенного кодекса Евразийского

экономического союза составлен настоящий акт о том, что при проведении

выездной таможенной проверки

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о проверяемом лице)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании решения о проведении выездной таможенной проверки от _________

N _________________________________________________________________________

отказано в доступе в (на) ________________________________________________,

расположенное(ые) по адресу: ______________________________________________

(адрес территории или помещения)

следующим должностным лицам:

таможенного органа, проводящим выездную таможенную проверку

1) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

иных государственных органов, привлеченным для участия в проведении

выездной таможенной проверки

1) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Должностным(и) лицом(ами) таможенного органа совершены следующие действия:

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о фактах пресечения сопротивления, вскрытия

__________________________________________________________________________.

запертых помещений и др.)

Замечания, заявления, сделанные присутствующими лицами: ___________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества (подпись)

указывается при наличии отчества)

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества (подпись)

указывается при наличии отчества)

Понятые:

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества (подпись)

указывается при наличии отчества)

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества (подпись)

указывается при наличии отчества)

Проверяемое лицо (представитель):

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества (подпись)

указывается при наличии отчества)

Должностные лица, привлеченные для участия в проведении проверки:

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества (подпись)

указывается при наличии отчества)

Отметки должностных лиц таможенного органа:

___________________________________________________________________________

_________________ _________ _____________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы имени и отчества (инициал

отчества указывается при наличии отчества)

"__" ___________ 20__ г.

Копию акта получил:

________________________________________________________ _______________

(должность, фамилия, имя, отчество (отчество указывается (подпись)

при наличии), наименование и номер документа,

удостоверяющего личность проверяемого лица (его

представителя), получившего копию акта)

"__" ____________________ 20__ г.

(дата получения копии акта)