Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, то указываются основание и дата его прекращения,

___________________________________________________________________________

документ, подтверждающий указанные сведения)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________

___________________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

7. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или)

___________________________________________________________________________

о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную

___________________________________________________________________________

деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение

(населенный пункт)

10. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

(наименование и реквизиты документов

___________________________________________________________________________

об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации,

___________________________________________________________________________

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение

(населенный пункт)

11. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях,

военную службу) <5>

14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды

доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <6> ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Источник средств к существованию за период проживания на территории

Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате

обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на

территории Российской Федерации)

16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) __________________________

(номер свидетельства,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

___________________________________________________________________________

17. Владеете ли русским языком ____________________________________________

(документ, подтверждающий сведения,

___________________________________________________________________________

его номер, дата и место выдачи)

18. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный

___________________________________________________________________________

или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу

___________________________________________________________________________

или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства

на момент подачи заявления)

19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или

временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное

проживание ________________________________________________________________

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________