Выезд за пределы Российской Федерации

в период постоянного проживания

Выезд

Въезд

Страна въезда

Цель поездки

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

Страна выезда

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное

визой, миграционной картой или иным предусмотренным Федеральным законом

правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" или

международным договором Российской Федерации документом ___________________

(вид документа,

___________________________________________________________________________

его номер, кем и когда выдан,

___________________________________________________________________________

дата прибытия в Российскую Федерацию)

21. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти

лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о выдаче уведомления о

возможности приема в гражданство Российской Федерации _____________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать причину выдворения,

___________________________________________________________________________

номер и дату постановления о выдворении)

___________________________________________________________________________

22. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах

безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, где, в какой период,

___________________________________________________________________________

последняя должность, звание, чин)

23. Привлекались ли к уголовной ответственности <7> _______________________

(если да, то указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

___________________________________________________________________________

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру

___________________________________________________________________________

наказания с приложением копии приговора)

24. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

___________________________________________________________________________

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства соответствующего государства)

25. Адрес места жительства, телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

26. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(указать вид документа, его серию,

___________________________________________________________________________

номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

___________________________________ _______________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│

│проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│

│заявителя удостоверяю <8>. │

│_________________________________________________________________________│

│ (специальное звание, классный чин, должность, │

│_________________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, │

│_________________________________________________________________________│

│ принявшего документы) │

│ │

│___________________________________ _____________________________________│

│ (дата) (подпись должностного лица) │

│ │

│Заявление принято к рассмотрению ___________________________ на основании│

│ (дата) │

│_____________________________________________________ Федерального закона

│ (статья, часть, пункт) │

│"О гражданстве Российской Федерации". │

│ │

│Руководитель (заместитель руководителя) _________________________________│

│ (наименование │

│_________________________________________________________________________│

│ полномочного органа) │

│ │

│________________________ ___________ __________________________________│

│ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ классный чин) │

│ │

М.П. <9>

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: 1. Министерство внутренних дел Российской Федерации или его территориальный орган.

2. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

3. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации или его территориального органа.

4. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

5. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы указываются должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

8. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

9. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации или его территориального органа.