3. Терапия возбуждения и агрессии

- На первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с проявлениями возбуждения рекомендуется применение методик деэскалации [62 - 64].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению [62 - 64].

- Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия рекомендуется в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) [65 - 68]

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

- Рекомендуется соблюдение осторожности при назначении диазепама** и других производных бензодиазепина (кроме #лоразепама**), а также низкопотентных антипсихотических средств (хлорпромазин**, левомепромазин** и хлорпротиксен) пациентам с психомоторным возбуждением для терапии возбуждения в связи с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения [62, 63 - 69].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае производные бензодиазепина (в первую очередь, #лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии [69, 70, 71]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [69, 70, 71].

Схема применения #лоразепама** (для приема внутрь): начальная доза - 2 - 3 мг/сут, разделенная на 1 - 3 приема. Постепенно доза может быть увеличена до максимальной с 10 мг/сут [272, 288].

- Пациентам с острым психомоторным возбуждением при неэффективности пероральной терапии или невозможности ее применения, а также при изначальной тяжести симптоматики рекомендуется парентеральная терапия [62, 70, 72, 73, 74, 75, 76, 276].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Парентеральные формы АВП не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [77, 78, 79, 80].

Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском ее развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости - фиксации или изоляции [62, 82, 83]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [62, 83]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антидот, по механизму действия - антагонист бензодиазепиновых рецепторов) [83].

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (приложение Б7) [62, 81]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [62, 84, 85]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [62, 83, 85]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, ее следует применять незамедлительно.

- Комбинированная внутримышечная психофармакотерапия рекомендуется пациентам с психомоторным возбуждением при неэффективности внутримышечной монотерапии [62, 83, 275, 276, 277, 303, 304].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина - в первую очередь рекомендуется #лоразепам** (внутрь 2 - 4 мг/сут) или #прометазин [75, 83, 276, 289, 290, 293, 305].

Схема применения #прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25 - 50 мг глубоко внутримышечно. [275, 276, 293, 305].

Комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином целесообразно избегать [86] из-за риска развития дыхательной недостаточности.

Комбинированное применение внутримышечной формы оланзапина** и производных бензодиазепина [77, 78] целесообразно избегать из-за повышенного риска внезапной смерти.

- При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии с целью купирования психомоторного возбуждения у пациентов с психомоторным возбуждением рекомендовано внутривенное введение производных бензодиазепина (диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**) либо антипсихотических средств (галоперидол**, хлорпромазин**, #дроперидол**) [72, 74, 84, 85, 291, 292, 306].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации [84, 85, 306]. При внутривенном применении дроперидола** (2,5 - 10 мг/сут) из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [84, 87, 88]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии.

- При резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (врачей анестезиологов-реаниматологов и врачей неврологов) [87, 88, 89].

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на ее хороший эффект в прошлом [86]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения дексмедетомидина и #кетамина** [89, 90].