Тактика и этапы фармакотерапии биполярной депрессии (БД) (Приложение Б3)

Терапия первого выбора

- Всем пациентам с установленным диагнозом БД рекомендуется фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии [32, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Цель терапии - достижение ремиссии (для более точного психометрического определения ремиссии можно использовать шкалу Гамильтона для оценки депрессий (Приложение 4), в соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 7 баллов, или шкалу Монтгомери-Асберг (Приложение Г6) по которой ремиссия определяется при оценке симптоматики ниже 10 баллов).

Задачи терапии:

- максимально быстрое купирование симптомов депрессии

- предотвращение суицидальных попыток

- предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики)

План терапии БД строится на основании анализа клинического статуса пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.

При решении вопроса о стационарном или амбулаторном лечении важно учитывать:

- тяжесть состояния

- суицидальный риск

- наличие или отсутствие психотической симптоматики

- анамнестические данные

- условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе.

Госпитализация обязательна при наличии суицидального риска и/или психотической симптоматики.

Терапевтическая тактика при депрессивных фазах в рамках БАР I и БАР II существенно не различается, однако выбор препарата рекомендовано осуществлять с учетом:

- преобладающей полярности аффекта в течении заболевания

- тяжести состояния и клинического варианта депрессии

- наличия/отсутствия смешанных черт

- эффективности того или иного препарата при купировании предшествующих депрессий, а также риска инверсии фазы

Во всех случаях при лечении БД рекомендовано избегать назначения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и классических нейролептиков [100 - 102]. В случае выраженной тревоги к основной схеме терапии может добавляться алимемазин [103, 104].

При комбинации антиконвульсантов необходимо учитывать лекарственные взаимодействия на уровне ферментов печени. Так, вальпроевая кислота** повышает сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому рекомендовано корректировать дозировки последнего и использовать более медленную титрацию. Карбамазепин** ускоряет клиренс, снижает концентрацию вальпроата натрия** в крови и потенцирует токсическое воздействие на печень, в связи с чем эта комбинация является нежелательной [1, 32].

- Всем пациентам с БД легкой или умеренной тяжести на фоне фармакотерапии рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой и других видов психотерапии [105, 106, 107].

Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарии. При легких депрессиях такой коррекции терапии часто бывает достаточно для достижения эффекта. Важнейшим фактором для достижения успеха при ведении больных с легкой и умеренной депрессией является также быстрая нормализация нарушений сна и коррекция хронобиологических нарушений.

Терапия первого выбора БД 1 типа без психотической симптоматики

- Всем пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической симптоматики, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендована одна из следующих терапевтических опций:

- кветиапин** [95, 108, 109]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- #лития карбонат [95, 294, 295]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий: режим дозирования #лития карбоната: доза определяется уровнем концентрации лития в плазме крови. Терапевтическая концентрация лития в плазме - 0.6 - 1,0 ммоль/л. Принимают внутрь, для взрослых доза составляет 300 - 600 мг 3 раза в сутки. Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,2 ммоль/л [279, 294, 295].

- ламотриджин [95, 113, 114, 124]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- луразидон [115, 116]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- карипразин** [118 - 120]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

- комбинация луразидона с #литием карбоната или вальпроевой кислотой** [115].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий. Если пациент уже принимает с профилактической целью нормотимическую терапию, купирование депрессии проводится на фоне принимаемой нормотимической терапии.

Стратегии терапии БД 1 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора

- Пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано использование одной из неиспользованных опций первого этапа [95, 108, 109, 113, 114, 115, 116, 117, 294, 295].

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- В качестве другой опции пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора рекомендовано использование комбинация нормотимической терапии и АВП первого выбора [95, 115, 126, 127, 128, 278].

Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий: Среди противоэпилептических препаратов с учетом последующего профилактического этапа терапии в случае преобладания в течении заболевания маниакальных фаз предпочтение рекомендовано отдавать вальпроевой кислоте**, а депрессивных - ламотриджину [113, 121 - 124]. Доказательная база для #карбамазепина** хуже [1, 125, 126], его применение при БД оправдано только если пациент уже принимает данный препарат в качестве профилактической терапии [37, 127]. Режим дозирования #карбамазепина**: начало терапии - 200 мг/сут с последующим увеличением дозы под контролем эффективности и переносимости до 600 - 1200 мг/сут [127, 243].

Пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого и второго этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано использование одной из следующих терапевтических опций:

- вальпроевая кислота** [117, 122, 123]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- комбинация вальпроевой кислоты** с АД из группы СИОЗС [128]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- комбинация лития карбоната с АД из группы СИОЗС [128]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- комбинация АВП с АД из группы СИОЗС [128]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- комбинация оланзапина** с флуоксетином** [129, 130, 296]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий: Режим дозирования комбинации оланзапина** и флуоксетина**: начальная доза составляет 5 мг оланзапина** и 20 мг флуоксетина** в сутки. Более низкие стартовые дозировки должны использоваться у пациентов со склонностью к гипотензии или потенциально медленным метаболизмом. Повышение дозировок производится в зависимости от эффективности и переносимости. Безопасность дозировок выше 18 мг оланзапина** в комбинации с 75 мг флуоксетина** не изучалась [280, 296].

- ЭСТ [131].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий: Данные подтверждают эффективность кратковременного импульсного правого одностороннего размещения, хотя данных недостаточно для принятия решения об одностороннем или двустороннем расположении электродов применения ЭСТ при биполярной депрессии [131].

- Пациентам с диагностированной БД 1 типа без психотической симптоматики, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными рекомендовано добавление одной из следующих терапевтических опций:

- #арипипразол [132, 133]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: Начальная доза арипипразола составляет 5 - 10 мг/сут обычно на ночь, и в течение недели в зависимости от эффекта и переносимости доза постепенно увеличивается на 5 - 10 мг/сут до максимальной дозы 30 мг/сут.

- #карбамазепин** в дозах 400 - 1000 мг/сут [95, 137]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка) [134, 135, 136]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - A

Комментарий: Эйкозапентаеновая кислота - одна из нескольких омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3 триглицериды), дозы варьируются от 2 до 10 г/сут.

- светотерапия [139]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #левотироксин натрия** [140]

Комментарий: режим дозирования - 300 мкг один раз в день за 20 - 30 минут до еды

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #ацетилцистеин** [141]

Комментарий: режим дозирования - 2 г/сут в дополнение к проводимому лечению

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #оланзапин** [95]

Комментарий: дозирование - 5 - 20 мг/сут

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

- Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой дорсолатеральной коры [142]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - C

- СИОЗС или моноаминооксидазы ингибиторы (тип A) (ОИМАО) [143, 144, 145, 146, 162, 282]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

Комментарий: При выборе АД предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) [143, 146]. Присоединение АД к нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР I и БАР II у пациентов с положительным эффектом терапии АД в анамнезе. В случае наличия в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) или, если у пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД, их присоединение противопоказано. Монотерапии АД следует избегать в связи с высоким риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболевания в целом [100 - 102, 146]. В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД необходимо отменить.

Пациентам с БД, у которых в анамнезе не было БЦ или непосредственно предшествовавшего настоящей депрессии маниакального эпизода после купирования депрессивной симптоматики прием АД в комбинации с нормотимической терапией может продолжаться до 6 - 12 недель для купирования резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. В случае если в анамнезе имели место БЦ или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, после купирования депрессивной симптоматики АД должны отменяться как можно раньше, уже со второй недели после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25 - 33% каждые 2 - 4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены АД рекомендуется возобновление схемы купирующей терапии [1, 2, 37, 125, 126, 146].

Несмотря на необходимость ограничения периода использования АД, приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии АД [14]. Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены АД, они могут быть рекомендованы на длительный срок как часть программы профилактической терапии.

Стратегии терапии первого выбора тяжелой БД 1 типа с психотическими чертами

- Всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами рекомендовано назначение комбинации нормотимической терапии с АВП [1, 2, 32, 37, 125, 126 и др.] с целью купирования симптомов и достижения ремиссии

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Стратегии терапии тяжелой БД - 1 типа с психотическими симптомами при неэффективности назначений первого выбора

- Пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными рекомендовано назначение неиспользованных опций первого выбора или комбинация нормотимической терапии с АПП [32, 37].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП, однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.

Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии БД-1 типа с психотическими симптомами

- Пациентам с диагностированной БД 1 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью фармакотерапии рекомендовано применение ЭСТ [2, 23, 32 и др.].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

- Пациентам с диагностированной БД и недостаточной эффективностью фармакотерапии и ЭСТ рекомендовано добавление одной из следующих терапевтических опций:

- #арипипразол (5 - 30 мг/сут) [132, 133]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- #карбамазепин** (400 - 1000 мг/сут) [95]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка) [134, 135, 136]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - A

Комментарий: Эйкозапентаеновая кислота - одна из нескольких омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3 триглицериды), дозы варьируются от 2 до 10 г/сут.

- светотерапия [139]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #левотироксин натрия** (300 мг/сут) [140]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #ацетилцистеин** (2 г/сут) [141]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #оланзапин** (5 - 20 мг/сут) [95]

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

- Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой дорсолатеральной коры [142]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - C

- СИОЗС или моноаминооксидазы ингибиторы (тип A) (ОИМАО) [143 - 145]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

Терапия первого выбора при БД 2 типа без психотической симптоматики

- Пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без психотической симптоматики с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано назначение кветиапина** [101, 109, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

Стратегии терапии БД - 2 типа без психотических симптомов при неэффективности назначений первого выбора

- Пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано использование одной из следующих терапевтических опций:

- лития карбонат [156, 157, 158, 159, 160]

- ламотриджин [157, 161, 165]

- ЭСТ [131]

- сертралин** [162]

- венлафаксин [163, 164]

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

Стратегии терапии БД - 2 типа без психотической симптомами при неэффективности назначений первого и второго выбора

Пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого и второго этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано использование одной из следующих терапевтических опций:

- вальпроевая кислота** (1000 - 2000 мг/сут) [117, 122, 166, 167, 168, 169, 170, 171]

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации A.

- флуоксетин** [172, 173, 174]

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации B.

- аугментация #агомелатином** (25 - 50 мг/сут) [175]

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации C.

- #ацетилцетилцистеином** (2 г/сут) [176, 302]

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации A.

- #прамипексолом** (0,375 - 4,5 мг/сут) [177]

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации A.

- гормонами щитовидной железы (#левотироксин натрия** - 300 мкг/сут) [178]

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации A.

Стратегии терапии первого выбора тяжелой БД 2 типа с психотическими чертами

- Всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД 2 типа с психотическими чертами с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано назначение комбинации нормотимической терапии с АВП [1, 2, 32, 37, 125, 126, 146]] с целью купирования симптомов и достижения ремиссии

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Стратегии терапии тяжелой БД - 2 типа с психотическими симптомами при неэффективности назначений первого выбора

- Пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими чертами, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными, с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано назначение неиспользованных опций первого выбора или комбинация нормотимической терапии с АПП [32, 37]

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП, однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.

- Пациентам с диагностированной БД 2 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью фармакотерапии с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано применение ЭСТ [2, 23, 32, 37].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

- Пациентам с диагностированной БД 2 типа с психотическими симптомами и недостаточной эффективностью всех вышеперечисленных методов с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано использование любых методов, перечисленных выше для купирования БД [32].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C