Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России N 689н, Минтруда России N 440н, МВД России N 509 от 30.06.2021 "Об утверждении Правил организации деятельности специализированных организаций для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или...

Приложение N 4. Акт приема лица, доставленного (обратившегося) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Правилам организации деятельности

специализированных организаций для

оказания помощи лицам, находящимся

в состоянии алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения,

утвержденным приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации, Министерства

внутренних дел Российской Федерации

от 30 июня 2021 г. N 689н/440н/509

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Акт

приема лица, доставленного (обратившегося)

в специализированную организацию для оказания помощи лицам,

находящимся в состоянии алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения

Наименование и адрес специализированной организации _____________________

__________________________________________________________________

Номер записи в журнале регистрации ____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица _____

__________________________________________________________________

Число, месяц и год рождения __________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________

__________________________________________________________________

Дата, время доставления (обращения) ___________________________________

Откуда доставлен ___________________________________________________

Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного (обратившегося) лица при себе, позволяющее их персонифицировать ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, должность, подписи доставивших лиц ___________________

__________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______

__________________________________________________________________

Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной организации, позволяющее их персонифицировать __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______

__________________________________________________________________

Сведения о возврате вещей, ценностей и документов, имевшихся у доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной организации, включая сведения о наличии (об отсутствии) замечаний ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации и доставленного (обратившегося) лица ____________________________________

__________________________________________________________________

Приложение N 3. Журнал регистрации лиц, доставленных (обратившихся) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец) Приложение N 5. Акт первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным (обратившимся) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец)