Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Признакам и правилам

определения платежности

банковских билетов (банкнот)

и монет Банка России

В ________________________________________________________________

(учреждение банка)

От _______________________________________________________________

(наименование организации или фамилия, имя и отчество)

__________________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:

NN п. п. Достоинство Серия Номер

___________ ________________ ____________ ________________

поврежденных _____________________________________________________

(обстоятельства повреждения)

__________________________________________________________________

Приложение:_______________________________________________________

(справка о пожаре, крушении или др. случаях)

"___"__________________19 г. Подпись___________________________

(должностного лица органи-

зации или представителя

поврежденных билетов)

__________________________________________________________________

Заключение_______________________учреждение банка_________________

__________________________________________________________________

Подписи _________________________