Приложение 2. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма) (приложение 6 к Положению Банка России от 19.09.2014 N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств)
к Указанию Банка России
от 15 июля 2021 года N 5859-У
"О внесении изменений
в Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
Форму в MS-Word см. в Положении Банка России от 19.09.2014 N 431-П.
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств |
В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10. |
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**>
физического лица)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ __________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)
__________________________________________ ________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес ____________ ________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
корреспон-
денции)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_______________ ___________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество: ___________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
(фамилия, имя, отчество <**>
физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
___________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия __________
N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
___________________________________________________________________________
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком
перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в
собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при
наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: __________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;
"Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2
июля 2021 года).
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) |
|||||||
"__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления) |
|||||||
"__" _________________ 20__ г. (дата получения заявления) |
--------------------------------
<*> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
<**> Отчество указывается при наличии.
<***> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
<****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей