Приложение N 2. Заявление страхователя о возврате перечисленных капитализированных платежей и (или) об их зачете в счет предстоящих платежей по страховым взносам (Форма)

Заявление

страхователя о возврате перечисленных капитализированных

платежей и (или) об их зачете в счет предстоящих платежей

по страховым взносам

Страхователь ______________________________________________________________

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица)

регистрационный номер страхователя _____________________________________,

код подчиненности _____________________________________,

ИНН _____________________________________,

КПП _____________________________________,

адрес места нахождения организации/

адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица ______________________________________,

в соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" в связи с прекращением

производства по делу о банкротстве по следующему основанию (нужное отметить

знаком "V"):

заключение мирового соглашения;

отказ всех кредиторов, участвующих в деле о банкротстве, от заявленных

требований или требования о признании должника банкротом;

удовлетворение всех требований кредиторов, включенных в реестр

требований кредиторов, в ходе любой процедуры, применяемой в деле о

банкротстве

просит произвести (нужное отметить знаком "V"):

- возврат сумм перечисленных капитализированных платежей в сумме:

______________________ руб. ________________ коп.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N ___________________________ в банке _____________________________________

(полное наименование банка)

ИНН __________________ КПП _____________ корр/счет ________________________

БИК ________________ ОКТМО _____________________

N лицевого счета _________________________________ КБК ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование финансового органа)

- зачет сумм перечисленных капитализированных платежей в счет уплаты

страховых взносов в сумме: ______________ руб. ______________ коп.

Уточнение наименования платежа ____________________________________________

Наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации _____________________________

ИНН администратора доходов бюджета _____________________________

КПП администратора доходов бюджета _____________________________

Реквизиты казначейского счета по месту

регистрации страхователя _____________________________

ИНН органа Федерального казначейства _____________________________

КПП органа Федерального казначейства _____________________________

Наименование банка _____________________________

БИК _____________________________

Расчетный счет _____________________________

Код бюджетной классификации _____________________________

Код ОКТМО _____________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя страхователя

___________________________________________________________________________

Приложение: копия вступившего в законную силу судебного акта

от "__" _____ 20__ г. N ____ о прекращении производства по делу

о банкротстве <1>.