Приложение № 2
к приказу Фонда социального 
страхования Российской Федерации
от 17.05.2021 № 193
Форма
Руководителю  
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
Заявление
страхователя о возврате перечисленных капитализированных платежей 
и (или) об их зачете в счет предстоящих платежей по страховым взносам
Страхователь  

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, 
физического лица)
регистрационный номер страхователя		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в связи с прекращением производства по делу о банкротстве по следующему основанию (нужное отметить знаком «V»):
	заключение мирового соглашения;	

	отказ всех кредиторов, участвующих в деле о банкротстве, от заявленных требований или требования	
о признании должника банкротом;
	удовлетворение всех требований кредиторов, включенных в реестр требований кредиторов, в ходе
	
любой процедуры, применяемой в деле о банкротстве
просит произвести (нужное отметить знаком «V»):
	- возврат сумм перечисленных капитализированных платежей в сумме:	

	руб.		коп.	
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корр/счет		

БИК		ОКТМО		

№ лицевого счета		КБК		

(наименование финансового органа)
	- зачет сумм перечисленных капитализированных платежей в счет уплаты страховых

взносов в сумме:		руб.		коп.	
Уточнение наименования платежа  

Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации		
ИНН администратора доходов бюджета		
КПП администратора доходов бюджета		
Реквизиты казначейского счета по месту регистрации страхователя		
ИНН органа Федерального казначейства		
КПП органа Федерального казначейства		
Наименование банка		
БИК		
Расчетный счет		
Код бюджетной классификации		
Код ОКТМО		

Руководитель организации						
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер (при наличии)						
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(контактный телефон)	

Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(контактный телефон)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя

Приложение: копия вступившего в законную силу судебного акта от	«		»		20		г.	

№		о прекращении производства по делу о банкротстве 1	
от  	
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя