Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных (Форма)

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных

данных", зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи

документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления государственной услуги по организации проведения

аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности

гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а

также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной

аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями

Ростехнадзора даю согласие _______________________________________________,

(указать наименование территориального

органа Ростехнадзора)

находящемуся по адресу: __________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________

__________________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

согласие субъекта персональных данных)

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или до отзыва настоящего Согласия.