Раздел I. Сведения об общественном объединении, включенном в реестр незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента

1

Полное наименование общественного объединения

2

Порядковый номер в реестре незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента

3

Отчет представляется за отчетный период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

4

Сведения о лице, представившем отчет

4.1

Наименование должности руководителя постоянно действующего руководящего (исполнительного) органа общественного объединения (при наличии); сведения о документах, которыми иное лицо уполномочено действовать от имени общественного объединения

4.2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.3

Гражданство (при наличии)

4.4

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

4.5

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)

Корпус (строение)

Квартира

Контактный телефон

5