Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России N 27н, Минздрава России N 36н от 01.02.2021 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2021 N 63721)

Приложение N 1. Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (Форма N 088/у)

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации

и Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н

Медицинская документация

Форма N 088/у

(наименование медицинской организации)

(адрес медицинской организации)

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,

содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную

экспертизу: N ___ от "__" __________ 20__ г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,

Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную

экспертизу необходимо проводить на дому 00000001.wmz.

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи 00000002.wmz

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи).

4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по

ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном

протезировании 00000003.wmz (при нуждаемости в первичном протезировании).

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное

отметить):

5.1. 00000004.wmz Установление группы инвалидности

5.2. 00000005.wmz Установление категории "ребенок-инвалид"

5.3. 00000006.wmz Установление причины инвалидности

5.4. 00000007.wmz Установление времени наступления инвалидности

5.5. 00000008.wmz Установление срока инвалидности

5.6. 00000009.wmz Определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7. 00000010.wmz Определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации; сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации

5.8. 00000011.wmz Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)

5.9. 00000012.wmz Разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

5.10. 00000013.wmz Разработка программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Приказ Раздел I. Данные о гражданине