Приложение N 4. Заявление

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по __________________________

______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _________________________________

(название организации-

векселедержателя)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес указанной организации)

__________________________________________________________________

(телефон, факс)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии ___-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа ____ года на общую сумму _________ рублей _____ копеек,

в количестве _________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌─────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│Свободный │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│Всего │ │ │

└─────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

__________________________________________________________________

(банковские реквизиты)

должность руководителя организации

Ф.И.О.

подпись главного бухгалтера

организации-векселедержателя

Дата, печать векселедержателя