Приложение 7. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____

"__" __________ 19__ г. _______________________ военно - врачебной

комиссией ________________________________________________________

по распоряжению __________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Год рождения ____, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с ____________ по _____________, в системе МВД России

(месяц, год) (месяц, год)

служил ____________ по ____________

(месяц, год) (месяц, год)

3. Специальное или воинское звание ___________________________

_________________ профессия (военно - учетная специальность) _____

__________________________________________________________________

4. Место службы, занимаемая должность ________________________

__________________________________________________________________

5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________

__________________________________________________________________

(указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

город, район, число, месяц, год)

6. Рост ________ см. Масса тела _________ кг. Окружность груди

(спокойно) ____ см.

7. Жалобы ____________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Анамнез ___________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание,

__________________________________________________________________

когда и при каких обстоятельствах получено увечье (ранение,

__________________________________________________________________

травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника

__________________________________________________________________

органа внутренних дел (командира воинской части)

__________________________________________________________________

об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).

__________________________________________________________________

Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей

__________________________________________________________________

(обязанностей военной службы); предыдущие медицинские

__________________________________________________________________

освидетельствования и их результаты, применявшиеся лечебные

__________________________________________________________________

мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске

__________________________________________________________________

по болезни, лечение в санаториях и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Находился на исследовании и лечении _______________________

(указать медицинские

__________________________________________________________________

учреждения здравоохранения, медицинские и военно - медицинские

__________________________________________________________________

учреждения и время пребывания в них)

10. Данные объективного исследования _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной

службе), годности к службе в должности (по военно - учетной

специальности и др.)

На основании статьи _____ графы ___ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом

МВД России от 2 октября 1995 г. N 370)

(нужное записать) ________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное

зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих,

__________________________________________________________________

вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии __________________________

Гербовая (специальное или воинское

печать звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь ______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________