Приложение 6. Справка о медицинском освидетельствовании

Приложение 6

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп медицинского

(военно - медицинского) учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА N ____

О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

__________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год

__________________________________________________________________

рождения, место службы (воинская часть), когда поступил на службу

__________________________________________________________________

(каким военкоматом и когда призван, поступил на военную службу

__________________________________________________________________

по контракту))

освидетельствован ___________________ военно - врачебной комиссией

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

"__" ___________ 19__ г.

Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи ___ графы ____ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом

МВД России от 2 октября 1995 г. N 370) (нужное записать)

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии

М.П. ___________________________________________________

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь _________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________