Приложение 7
к Инструкции
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №		

“		”		20		г.		военно-врачебной 	
комиссией  

по распоряжению  
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
	освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения		, в Вооруженных Силах Российской Федерации служил
	
с		по		, в системе МВД России служил	
	(месяц, год)		(месяц, год)		
с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	
3. Специальное или воинское звание  

профессия (военно-учетная специальность)  

4. Место службы, занимаемая должность  

5. Призван (поступил по контракту) на военную службу  
(указать военный комиссариат,

субъект Российской Федерации, город, район, число, месяц, год)

6. Рост 		см.  Масса тела		 кг.  Окружность груди (спокойно)		см.	
7. Жалобы  

8. Анамнез  
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах получено увечье

(ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа внутренних дел

(командира воинской части) об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).

Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);

предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты, применявшиеся лечебные

мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске по болезни, 

лечение в санаториях и др.)

9. Находился на исследовании и лечении  
(указать медицинские учреждения здравоохранения,

медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

10. Данные объективного исследования  

11. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и др.)  

12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

13. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе), годности к службе в должности (по военно-учетной специальности и др.)
На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложение к 	
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 № 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 2 октября 1995 года № 370) (нужное записать)  

(указать заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Гербовая
печать	Председатель комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Почтовый адрес комиссии:  

Заключение вышестоящей ВВК