Приказ ФФОМС от 16.03.2021 N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы...

III. Сведения о госпитализации застрахованного лица

Номер случая

Дата

Связь с сопутствующим случаем

Дата

Номер сведений о направлении

Дата

Дата начала лечения

Дата

Диагноз основного заболевания

Код по МКБ-10 <2>

Характер основного заболевания

Код

Диагноз сопутствующего заболевания

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Диагноз осложнения заболевания

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Форма оказания медицинской помощи

Код

Условие оказания медицинской помощи

Код

Профиль медицинской помощи

Код

Наименование отделения

Код

Профиль койки

Код

Сведения о сложности лечения пациента

Код

Код

Номер истории болезни

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

"__" _____________ 2___ г.

--------------------------------

<1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).

<2> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).

II. Сведения о пациенте Приложение N 4. Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования