Оборотная сторона. Данные законного представителя

Оборотная сторона

Данные законного представителя

┌────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│11. Фамилия │ │

│ (при наличии) │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼───────────────────────┬─────────────────┬────────┬───────────────────────────────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │ 14. Место рождения (страна, │

│12. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│13. Дата рождения│ │ республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │ населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

├──────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Адрес места жительства│Страна│ │

├────────────────┬─────────┴──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────────┬───────────┬────────┬────────┬────┬────────────┬─────────┬───────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │ Строение │ │Квартира│ │ Дата │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации │ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────────┴───────────┴────────┼────────┼────┴────────────┴─────────┴───────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│16. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического │ Страна │ │

│ └─┘ └─┘ проживания │ │ │

├────────────────┬─────────────────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────────┬───────────┬────────┬────────┬────┬────────────┬─┬───────┬──┬────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │ Строение │ │Квартира│ │ Срок │с│ │по│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации │ │ │ │ │

├────────────────┴────┼──────┴────────┴───────────┴────────┼────────┴────┴─────────┬──┴─┴───────┴──┴────────┤

│17. Телефон │ │18. Адрес электронной │ │

│ (по желанию) │ │ почты (по желанию) │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┤

│19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: │

├────────────────┬────┬──────┬────────────────────┬─────────────────┬────┬──────────────────────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┼────┴──────┴────────────────────┴─────────────────┴────┴──────────────────────────────────┤

│ Орган, │ │

│ выдавший │ │

│ документ │ │

├────────────────┴──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────────────────────┤

│20. Документ, подтверждающий права законного │Орган, выдавший │ │

│ представителя: │ документ: │ │

├────────────────┬────┬──────┬────────────────────┬─────┴───────────┬────┤ │

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────────────────────┴─────────────────┴────┴──────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│ │ │ НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ │

│ └─┘ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию): │

├────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│21. Фамилия │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼───────────────────────┬─────────────────┬────────┬───────────────────────────────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │ 24. Место рождения (страна, │

│22. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│23. Дата рождения│ │ республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │ населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ

ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ

В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

┌───────────────────────────────────────┬────────────┐ ┌───────────────────────────────────────┬────────────┐

│ Дата подачи заявления │ │ │ Дата получения паспорта │ │

│ (заполняется законным представителем)│ │ │ (заполняется законным представителем)│ │

└───────────────────────────────────────┴────────────┘ └───────────────────────────────────────┴────────────┘

Подпись законного представителя Подпись законного представителя

при подаче заявления при получении паспорта

┌────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │

│ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется уполномоченным должностным лицом │

├─────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────┬─────┤

│ │ │┌─┐ │ │ │

│ Дата приема документов │ ││ │ Утраченный паспорт объявлен │ дата│ │

│ │ │└─┘ недействительным │ │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┴─────┼─────┤

│ Регистрационный номер │ │Выдан паспорт│серия│ │номер│ │дата выдачи│ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┴─────┴─────┼─────┴────┴───────────┴─────┤

│ Должность, фамилия, │ │ Должность, фамилия, │ │

│ инициалы и подпись │ │ инициалы и подпись │ │

│ должностного лица, │ │ должностного лица, │ │

│ принявшего заявление │ │ выдавшего оформленный │ │

│ │ │ паспорт │ │

└─────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘