Раздел II. Заключение федерального учреждения

медико-социальной экспертизы об определении нуждаемости

пострадавшего в мероприятиях по реабилитации при наличии

прямых последствий страхового случая (страховых случаев)

27. Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения

Лекарственные препараты для медицинского применения

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

Заключение врачебной комиссии медицинской организации

Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения

Виды, формы лекарственных препаратов

Количество (дозировка), продолжительность приема лекарственных препаратов

Кратность курсов лечения

Номер и дата протокола

ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у <3>

1

2

3

4

5

6

7

28. Приобретение медицинских изделий

Медицинские изделия

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

Заключение врачебной комиссии медицинской организации

Наименование медицинских изделий

Количество медицинских изделий

Номер и дата протокола

ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у

1

2

3

4

5

29. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение

Профиль

Сезон

Продолжительность курса лечения

Значение рекомендованного для лечения курорта

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

Заключение врачебной комиссии медицинской организации

Номер и дата протокола

ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у

1

2

3

4

5

6

7

8

00000034.wmz Нуждается

00000035.wmz местного значения

00000036.wmz Не нуждается

00000037.wmz федерального значения

30. Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим

Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

Заключение врачебной комиссии медицинской организации

Номер и дата протокола

ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 088/у

1

2

3

4

00000038.wmz Нуждается

00000039.wmz Не нуждается

31. Посторонний бытовой уход за пострадавшим

Посторонний бытовой уход за пострадавшим

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

1

2

00000040.wmz Нуждается

00000041.wmz Не нуждается

32. Профессиональное обучение, получение дополнительного профессионального

образования

Профессиональное обучение, получение дополнительного профессионального образования

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

1

2

00000042.wmz Нуждается

00000043.wmz Не нуждается

33. Заключение об условиях, при которых возможно продолжение выполнения

профессиональной деятельности пострадавшим

00000044.wmz При снижении квалификации

00000045.wmz При уменьшении объема (тяжести) работ

00000046.wmz При снижении квалификации и уменьшении объема (тяжести) работ

00000047.wmz При изменении условий труда

00000048.wmz На специальном рабочем месте

00000049.wmz Невозможность продолжения выполнения профессиональной деятельности

34. Заключение по изменению условий труда для продолжения выполнения

профессиональной деятельности пострадавшим

00000050.wmz Нуждается в дополнительных перерывах

00000051.wmz Доступна профессиональная деятельность в оптимальных, допустимых

условиях труда

35. Заключение по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для

трудоустройства пострадавшего

00000052.wmz с нарушениями зрения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000053.wmz с нарушениями слуха: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000054.wmz с одновременным нарушением функции зрения и слуха: _____________________

___________________________________________________________________________

00000055.wmz с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе

передвигающегося с использованием кресла-коляски: _________________________

___________________________________________________________________________

00000056.wmz с прочими нарушениями: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000057.wmz не нуждается

36. Обеспечение техническими средствами реабилитации

Наименование технических средств реабилитации

Количество технических средств реабилитации

Единица измерения

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации

1

2

3

4

5

37. Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и

ортезов

Наименование протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия

Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для изготовления протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов

1

2

3

38. Обеспечение транспортным средством

Наличие медицинских показаний к обеспечению транспортным средством

Тип управления транспортным средством (необходимая модификация)

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий

Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания к обеспечению транспортным средством и отсутствие противопоказаний к вождению транспортного средства

1

2

3

4

00000058.wmz Имеются медицинские показания к обеспечению транспортным средством

Согласно заключению медицинской организации, внесенному в форму N 003-В/у

"Медицинское заключение серия ______ N _____ о наличии (об отсутствии) у

водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)

медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских

ограничений к управлению транспортными средствами" <4> (далее - форма

N 003/В/у):

Противопоказания к управлению транспортным средством:

00000059.wmz имеются

00000060.wmz отсутствуют

Медицинские показания к управлению транспортными средствами:

00000061.wmz с ручным управлением

00000062.wmz с автоматической трансмиссией

00000063.wmz оборудованным акустической парковочной системой

00000064.wmz с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий

для коррекции зрения

00000065.wmz с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий

для компенсации слуха

Серия _________ N _____ формы N 003-В/у;

Дата выдачи формы N 003-В/у: "__" ______ 20__ г.;

ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 003-В/у: ___________________

39. Заключение о нуждаемости пострадавшего в сопровождении для получения

отдельных видов мероприятий, связанных с реабилитацией <5>

для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего

тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления

трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной

трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию

00000066.wmz Нуждается

00000067.wmz Не нуждается

для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях

(санаторно-курортных организациях)

00000068.wmz Нуждается

00000069.wmz Не нуждается

для получения транспортного средства

00000070.wmz Нуждается

00000071.wmz Не нуждается

для заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов,

протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации

00000072.wmz Нуждается

00000073.wmz Не нуждается

для проведения освидетельствования (переосвидетельствования)

федеральным учреждением медико-социальной экспертизы по направлению

страховщика

00000074.wmz Нуждается

00000075.wmz Не нуждается

для проведения экспертизы связи заболевания с профессией учреждением,

осуществляющим такую экспертизу, по направлению страховщика

00000076.wmz Нуждается

00000077.wmz Не нуждается