Раздел I. Данные о пострадавшем

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи 00000001.wmz

3. Дата рождения: день _________ месяц _______ год _____________

4. Возраст: _________________

5. Пол:

5.1. 00000002.wmz мужской

5.2. 00000003.wmz женский

6. Гражданство: _______________

6.1.

гражданин Российской Федерации

00000004.wmz

6.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

00000005.wmz

6.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

00000006.wmz

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации) (нужное отметить):

7.1. государство: ____________________

7.2. индекс:

______________________

7.3. субъект Российской Федерации: __________________

7.4. район: _________________

7.5. населенный пункт: ____________________________________________________

7.6. улица: _________________

7.7. дом/корпус/строение: ________/__________/___________

7.8. квартира: ____________

7.9. этаж: _________________

8. Медицинская организация, направившая пострадавшего на медико-социальную

экспертизу:

8.1 Наименование: ______________________________________

8.2 Адрес: _____________________________________________

8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН): ________

9. Место постоянной регистрации:

9.1. государство: ______________________________________

9.2. индекс: ___________________________________________

9.3. субъект Российской Федерации:

9.4. район: ____________________________________________

9.5. населенный пункт: _________________________________

9.6. улица: ____________________________________________

9.7. дом/корпус/строение: ________/__________/___________

9.8. квартира: ____________

10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

00000007.wmz 10.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

10.1.1. адрес: _________

____________________

10.1.2. ОГРН: ________

____________________

00000008.wmz 10.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

10.2.1. адрес: _________

____________________

10.2.2. ОГРН: ________

____________________

00000009.wmz 10.3. в исправительном учреждении

10.3.1. адрес: _________

10.3.2. ОГРН: ________

00000010.wmz 10.4. в иной организации

10.4.1. адрес: _________

10.4.2. ОГРН: ________

00000011.wmz 10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

11. Контактная информация:

11.1. контактные телефоны: _______________________ ________________________

11.2. адрес электронной почты: _______________

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование

документа): ________________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя пострадавшего: ______________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя пострадавшего)

14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя пострадавшего (указать наименование документа):

__________________________ серия ______________ N _________________________

кем выдан _________________________________ когда выдан ___________________

14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя пострадавшего (указать наименование документа):

__________________________ серия ______________ N _________________________

кем выдан _________________________________ когда выдан ___________________

14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя пострадавшего: ___________________

15. Общее образование:

15.1 начальное общее образование

15.2 основное общее образование

15.3 среднее общее образование

00000012.wmz имеет

00000013.wmz получает

00000014.wmz имеет

00000015.wmz получает

00000016.wmz имеет

00000017.wmz получает

16. Профессиональное образование:

00000018.wmz 16.1 не имеет

16.2 среднее профессиональное образование

16.3 высшее образование

16.4 дополнительное профессиональное образование

00000019.wmz имеет

00000020.wmz имеет

00000021.wmz имеет

00000022.wmz получает

00000023.wmz получает

00000024.wmz получает

00000025.wmz 16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)

17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория,

звание), стаж работы:

17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев): ________

___________________________________________________________________________

17.2. после проведения профессионального обучения или получения

дополнительного профессионального образования: ____________________________

18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд,

категория, звание), стаж работы по указанной должности, профессии

(специальности): __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Место работы:

19.1 Наименование организации: ____________________________________________

19.2 Адрес организации: ___________________________________________________

19.3 ОГРН: ________________

20. Диагноз:

20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового

случая (страховых случаев):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20.2. код основного заболевания по МКБ: ___________________________________

___________________________________________________________________________

20.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

20.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________

20.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________

20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма

человека, обусловленных несчастным случаем на производстве,

профессиональным заболеванием: ____________________________________________

21. Инвалидность:

21.1. первая группа 00000026.wmz

21.2. вторая группа 00000027.wmz

21.3. третья группа 00000028.wmz

22. Причина инвалидности: _________________________________________________

23. Инвалидность установлена на срок до "__" ______________ 20__ г.

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности __ установлена на срок

___________________________________________________________________________

24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах: _____________________________________________

24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,

установленные по повторным страховым случаям, и даты, до которых они

установлены (указываются все степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах, установленные раздельно по каждому страховому

случаю, и даты, до которых они установлены): ______________________________

___________________________________________________________________________

24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности: _________________________

24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за

период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,

пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _________________________

___________________________________________________________________________

установлена с _______________________ по __________________________________

25. ПРП разработана:

00000029.wmz впервые

00000030.wmz повторно

00000031.wmz в период временной нетрудоспособности

26. ПРП разработана:

00000032.wmz с участием Фонда социального страхования Российской Федерации (далее

- страховщик)

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность

представителя (представителей) страховщика

00000033.wmz без участия представителя страховщика