Приложение N 2. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (Форма N 003-В/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _____________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ________

Адрес ______________________________ Медицинская документация

Лицензия ___________________________ Форма N 003-В/у

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "15" июня 2015 г. N 344н

Медицинское заключение серия ________ N ____

о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств

(кандидатов в водители транспортных средств) медицинских

противопоказаний, медицинских показаний или медицинских

ограничений к управлению транспортными средствами

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число ____________ месяц __________ год ___________

3. Место регистрации: _____________________________________________________

субъект Российской Федерации _____________________ район __________________

город _________________ населенный пункт __________________________________

улица ______________________ дом _______________ квартира _________________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ______ месяц _____ год ______

5. Медицинское заключение:

Выявлено отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний, медицинских

показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

(нужное подчеркнуть).