Приложение N 5. Заявление

В Общественную палату

Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

выражаю свое согласие быть наблюдателем в избирательной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии,

___________________________________________________________________________

для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка,

___________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации, иностранного государства)

Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные

пунктом 4 статьи 30 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации", то есть я не являюсь выборным должностным

лицом, депутатом, высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации

(руководителем высшего исполнительного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации), главой местной администрации, лицом,

находящимся в непосредственном подчинении этих должностных лиц, судьей,

прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за

исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были

приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона

от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

"___" _____________ 20__ г. __________________

(подпись)