Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

Проведение экспертизы промышленной безопасности

Основания прекращения действия лицензии ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ___________________________ факс (при наличии) ____________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

00000001.wmz

в лицензирующем органе

00000002.wmz

почтовым отправлением

00000003.wmz

в электронной форме

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"__" __________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)