Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности, связанной

с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 25 ноября 2020 г. N 453

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление

об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате

предоставления государственной услуги документах,

реестре лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

Прошу внести исправление в документ, выданный в результате

предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности,

связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, и

(или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или) ошибки:

___________________________________________________________________________

(наименование документа, содержащего опечатки

___________________________________________________________________________

и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)

Опечатка и (или) ошибка заключается в _____________________________________

___________________________________________________________________________

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон факс (при наличии) ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

00000047.wmz

в лицензирующем органе

00000048.wmz

почтовым отправлением

00000049.wmz

в электронной форме

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)