Сведения о родителях

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)

Мать _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________ гражданство ____________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре _________________

(при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ____________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ гражданство __________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре _________________

(при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ____________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

__________________________________________________________________

рождения, место жительства и (или) нахождения,

__________________________________________________________________

состояние здоровья (при наличии документального подтверждения))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Другие совершеннолетние родственники _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или)

__________________________________________________________________

пребывания, реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных

__________________________________________________________________

родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения _______________________

__________________________________________________________________

(акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя

__________________________________________________________________

(родителей), решение суда о лишении родителя (родителей)

__________________________________________________________________

родительских прав, письменное согласие родителя (родителей)

__________________________________________________________________

на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для

__________________________________________________________________

передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка _______________________________

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства

по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на

воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно

проживающих на территории Российской Федерации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительная информация ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

м.п.

К анкете ребенка прилагается фотография.