Приложение № 1
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

(полное наименование соискателя лицензии)

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять 
соискатель лицензии, наименования объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, 
код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, 
код общероссийского классификатора  территорий муниципальных образований)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе	
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
№	Наименование
документа	Количество листов документа	Количество
экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии			
М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи)