Приложение N 7. Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим (Форма)

Заявление

на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,

изыскательскую и иную деятельность в российской части вод

пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен

пограничный режим <1>

Прошу выдать разрешение на ________________________________________________

(наименование деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место (район) осуществления деятельности __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Время осуществления деятельности:

круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин.

(нужное подчеркнуть (заполнить)

Количество участников _____________________________________________ человек

(цифрой и прописью)

согласно прилагаемому списку.

Промысловые и иные суда, другие средства __________________________________

(тип, название, заводской номер

___________________________________________________________________________

(при наличии), государственный регистрационный номер

(при наличии), тип и мощность двигателя

___________________________________________________________________________

(при наличии), позывной сигнал (при наличии); тип,

марка, модель, государственный регистрационный

___________________________________________________________________________

знак и цвет транспортного средства и (или) государственный

регистрационный знак прицепа или

___________________________________________________________________________

полуприцепа (при использовании)

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

___________________________________________________________________________

(тип, заводской (серийный) номер, государственный

регистрационный знак (при наличии),

___________________________________________________________________________

максимальная взлетная масса, возможность

применения фото-, видеоаппаратуры,

___________________________________________________________________________

инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое

требуется оформление разрешения на деятельность):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

--------------------------------

<1> Далее - деятельность.

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.

└─┘ └─┘

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, срок действия)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование - для юридического лица;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество (при наличии) - для

индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________

Место жительства индивидуального предпринимателя __________________________

___________________________________________________________________________

Адрес для почтовой корреспонденции ________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Для законного представителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.

└─┘ └─┘

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

___________________________________________________________________________

Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):

┌─┐

│ │

└─┘

в пограничном органе (подразделении пограничного органа)

┌─┐

│ │

└─┘

посредством почтовой связи по почтовому адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель ___________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и

наличие необходимых документов проверил.

___________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы

должностного лица)