Приказ Минпромторга России от 17.12.2020 N 4468 "Об утверждении Административного регламента Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке,...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства промышленности и торговли

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

деятельности по разработке, производству,

испытанию, хранению, реализации

и утилизации боеприпасов (в том числе

патронов к гражданскому и служебному

оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов

в соответствии с национальным стандартом,

применение пиротехнических изделий IV

и V классов в соответствии с техническим

регламентом, утвержденному приказом

Министерства промышленности и торговли

Российской Федерации

от 17 декабря 2020 г. N 4468

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименования юридического лица,

его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание,

хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к

гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным

стандартом, пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с

техническим регламентом.

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Место нахождения заявителя ________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса

места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, а также его должностных лиц Приложение N 2. Опись документов к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии (Форма)