Приложение N 3. Акт (Образец)

Образец

(указания по заполнению и примеры выделены курсивом)

УТВЕРЖДАЮ

________________________

должность, орган

/ФИО/

_________ --------------

подпись

"__" __________ 20__ г.

АКТ

___________________________________________________________________________

Указывается: по результатам выезда к заявителю на получение сертификата

эксплуатанта; по результатам выезда к эксплуатанту, подавшему заявление на

внесение изменений в сертификат эксплуатанта в связи с освоением нового

типа воздушного судна (на возобновление действия приостановленного

сертификата эксплуатанта, на снятие ограничений действия сертификата

эксплуатанта); по результатам планового выезда к эксплуатанту; по

результатам внепланового выезда к эксплуатанту

Эксплуатант (заявитель): __________________________________________________

наименование эксплуатанта (заявителя)

Номер сертификата эксплуатанта (при наличии): _____________________________

Период проведения выезда: с ______________ по _________________

Место проведения выезда: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

город, аэропорт, адреса мест производственной деятельности

эксплуатанта, куда проводился выезд

Выезд проводился в соответствии с программой выезда, утвержденной _________

___________________________________________________________________________

должность, орган, ФИО должностного лица утвердившего программу,

дата утверждения

Председатель комиссии: ____________________________________________________

ФИО, должность, организация

Члены комиссии: ___________________________________________________________

ФИО, должность, организация

___________________________________________________________

ФИО, должность, организация

___________________________________________________________

ФИО, должность, организация

Общие данные по эксплуатанту:

ИНН: _______________, ОГРН: _______________

Адрес местонахождения: ____________________________________________________

юридический адрес

Контактная информация: тел.: _______, адрес эл. почты ______, АФТН: _______

Аэропорт(ы) базирования: __________________________________________________

(государство), город, наименование аэропорта

Руководитель эксплуатанта (заявителя) и специалисты (должностные лица),

ответственные за организацию летной работы, поддержание летной годности

воздушных судов и обеспечение безопасности полетов (при наличии):

___________________________________________________________________________

ФИО, должность, область ответственности

___________________________________________________________________________

ФИО, должность, область ответственности

___________________________________________________________________________

ФИО, должность, область ответственности

___________________________________________________________________________

ФИО, должность, область ответственности

Указываются сведения по руководителю эксплуатанта, а также специалистам

(должностным лицам), в обязанности которых входит обеспечение исполнения

функций по организация подготовки и допуска к полету членов экипажей

воздушных судов (организацию летной работы), поддержание летной годности

воздушных судов, обеспечение безопасности полетов (ФАП-494 Приложение N 2).

Воздушные суда заявителя (эксплуатанта):

Виды авиационных работ, включенные в спецификацию сертификата

эксплуатанта (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявляемые виды авиационных работ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указываются только при выезде к заявителю на получение сертификата

эксплуатанта; при выезде к эксплуатанту по заявлению на внесение изменений

в связи с освоением нового типа воздушного судна (по заявлению на снятие

ограничений действия сертификата эксплуатанта (если применимо), по

заявлению на возобновление действия приостановленного сертификата

эксплуатанта)

Авиационный персонал заявителя (эксплуатанта):

Члены летных экипажей ____________ чел.

Члены кабинных экипажей ____________ чел.

Инженерно-технический персонал ____________ чел.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЕЗДА:

Наименование раздела контрольных карт ____________

Общие сведения по разделу (заполняется при необходимости)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Несоответствия требованиям федеральных авиационных правил и (или)

недостатки (замечания), выявленные при проведении выезда по разделу:

ВЫВОДЫ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отчет об устранении выявленных несоответствий, недостатков (замечаний)

представить до _____________________________

(срок представления отчета)

(указывается, если требуется)

Подписи:

Председатель комиссии: _________________________ /ФИО/

Члены комиссии: _________________________ /ФИО/

_________________________ /ФИО/

_________________________ /ФИО/