Приложение N 5. Акт технического (качественного) состояния (топлива) (Форма)

Приложение N 5

к Порядку подготовки, принятия

решений о высвобождении движимого

имущества, находящегося в оперативном

управлении ГФС России, утвержденному

приказом ГФС России

от 24 декабря 2020 г. N 324

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Начальник территориального органа

ГФС России

_________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

АКТ N ____,

ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ

(топлива)

г. Москва

"__" _________ 20__ г. ---------

Комиссия в составе:

Председатель:

(должность, фамилия, инициалы)

Заместитель председателя:

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

Комиссия рассмотрела техническое (качественное) состояние _________________

___________________________________________________________________________

N п/п

Наименование показателей

Результат испытаний

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Заключение комиссии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются техническое (качественное) состояние

и факторы согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения)

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

Председатель: _______________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя: ___________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ____________________________/_____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________/_____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________/_____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________/_____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)