Форма N 3. Представление на военно-врачебную комиссию

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

НА ВОЕННО-ВРАЧЕБНУЮ КОМИССИЮ

По направлению ________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

в _________________________________________________________________________

(указать профиль отделения, наименование военно-медицинской

________________________________________________________ прошел медицинское

организации)

обследование и ______________________ представляется на военно-врачебную

(указать дату)

комиссию __________________________________________________________________

(указать профиль (при наличии)

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии, наименование военно-врачебной комиссии)

в целях ___________________________________________________________________

(указать цели медицинского освидетельствования,

___________________________________________________________________________

причины (при наличии) направления на медицинское освидетельствование)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(указать день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

___________________________________________________________________________

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

5. Место службы _______________________________________________________

6. Личный номер военнослужащего: ______________________________________

(указать номер)

7. Жалобы: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Анамнез: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Находился на обследовании и лечении: _______________________________

(указать

___________________________________________________________________________

военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

___________________________________________________________________________

сроки пребывания в них)

10. Данные объективного исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Результаты диагностических исследований: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Диагноз: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лечащий врач

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Начальник отделения (заведующий отделением)

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)