Конформная ДЛТ при РПЖ

Конформная ДЛТ (дистанционная лучевая терапия на медицинских ускорителях электронов) при РПЖ реализуется тормозным излучением высокоэнергетических линейных ускорителей электронов (ЛУЭ), укомплектованных многолепестковым коллиматором, после проведения объемного (3D) дозиметрического планирования.

Методика конформной лучевой терапии предусматривает реализацию последовательно выполняемых мероприятий:

- рентгено-топометрическая подготовка пациента на компьютерном томографе, в положении пациента, идентичном положению при облучении, с обязательным использованием иммобилизирующих приспособлений, обеспечивающих фиксацию пациента при его комфортном и функциональном положении;

- определение объемов облучения (на основе серии компьютерных томограмм, полученных при СКТ топометрии). Необходимо учитывать всю информацию, полученную при выполнении диагностических исследований, а также клинические, конституциональные, патоморфологические факторы;

- 3D дозиметрическое планирование лечения (ДЛТ);

- верификация позиционирования пациента;

- реализация сеансов ДЛТ.

Выбор тактики лечения РПЖ определяется принадлежностью пациента к той или иной прогностической группе [191].

Рекомендованы к применению следующие виды конформной ДЛТ: 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), с визуальным контролем (IG-IMRT) - использование данных современных технологий ДЛТ в лечении РПЖ позволяет выполнять эскалацию дозы в опухоли, что приводит к улучшению результатов лечения (выживаемости), а снижение дозы на критические органы уменьшает риск развития осложнений [192 - 199].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендовано режим конформной лучевой терапии определять исходя из риска прогрессирования РПЖ:

- Низкий риск прогрессирования - проведение конформной лучевой терапии в СОД 74 - 78 Гр. В объем облучения включают предстательную железу ( семенные пузырьки). Облучение лимфатических узлов таза и/или проведение гормональной терапии не показано.

- Промежуточный риск - проведение конформной лучевой терапии в СОД 74 - 78 Гр <1> в сочетании с неоадъювантной <2>, сопутствующей и адъювантной гормональной терапией (в течение 4 - 6 месяцев). В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки <3> [98].

- Высокий риск - проведение конформной лучевой терапии в СОД 74 - 81 Гр <1> в сочетании с неоадъювантной <2>, сопутствующей и адъювантной гормональной терапией (в течение 24 - 36 месяцев). В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки <3> [98, 200 - 211].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

--------------------------------

<1> Эскалация СОД 74 Гр способствует улучшению выживаемости у пациентов с РПЖ с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания. С целью снижения риска развития лучевых осложнений при эскалации СОД рекомендовано применение технологии лучевой терапии с модуляцией интенсивности под контролем изображений (IG-IMRT).

<2> Назначение неоадъювантной гормональной терапии до начала ДЛТ у пациентов с РПЖ с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания способствует уменьшению объема предстательной железы, купированию местных симптомов заболевания, снижению частоты развития лучевых осложнений.

<3> У пациентов с РПЖ с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания при наличии дополнительных факторов неблагоприятного прогноза может быть рассмотрена целесообразность включения в объем облучения регионарных лимфатических узлов [98].

У пациентов с очень высоким риском прогрессирования рекомендовано проведение широкопольной лучевой терапии - сочетание облучения лимфатических коллекторов малого таза и дополнительного локального облучения семенных пузырьков, предстательной железы (с последовательным сокращением объема облучаемых тканей) [200].

При необходимости облучения регионарных лимфатических узлов объемы облучения определяют в соответствии с рекомендациями RTOG [201, 202].