3.2 Лазерное лечение

Лазерные вмешательства подразделяются на:

- направленные на восстановление оттока ВГЖ:

- лазерная трабекулопластика (ЛТП);

- селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ);

- лазерная иридотомия;

- лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП);

- гидродинамическая активация оттока (лазергониотрабекулопунктура);

- YAG-лазерная активация трабекулы

- направленные на снижение продукции ВГЖ:

- лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция.

- микроимпульсная лазерная циклокоагуляция

эндоскопическая лазерная циклодеструкция.

Преимуществами лазерных вмешательств являются:

- малая травматичность процедур;

- отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

- возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях;

возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

- Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с ПОУГ для снижения ВГД в начальной и развитой стадии заболевания с умеренно повышенным уровнем ВГД как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при далеко зашедшей стадии - при наличии противопоказаний к хирургическому лечению; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых антиглаукомных препаратов); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных антиглаукомными препаратами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима [198 - 200, 203 - 206].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20 - 25% (6 - 9 мм рт.ст.). По результатам исследования по "продвинутым" стадиям глаукомы (Advanced Glaucoma Intervention Study, AGIS) ЛТП чаще неэффективна у молодых пациентов (менее 40 лет) [35]. Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1 - 2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения ВГД не различается значительно для аргоновой/диодной и селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), но инвазивность и частота осложнений при СЛТ значительно ниже [199, 204]. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД [177 - 180]. Выполнение СЛТ целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II - IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур. ЛТП и СЛТ не рекомендованы при далеко зашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, плохой визуализации структур УПК [198 - 200, 203 - 205].

Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ПОУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт. ст. [206]. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4 - 7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий) [189].

Как альтернатива ЛТП и СЛТ предложены YAG-лазерная активация трабекулы, лазергониотрабекулопунктура и гидродинамическая активация оттока, которые проводятся, как при выраженной, так и при слабой степени пигментации структур дренажной зоны УПК [208].

- Рекомендуется лазерная иридотомия (иридэктомия) (ЛИ) пациентам при пигментной глаукоме и синдроме пигментной дисперсии для устранения обратного зрачкового блока и для устранения смещения корня и периферической части радужки, что в конечном итоге предупредит пигментную блокаду дренажной зоны [1, 189].

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ЛИ выполняется с помощью Nd: YAG и/или аргонового лазера [189]. Опубликованные к настоящему времени систематические обзоры свидетельствуют о недостаточности убедительных доказательств эффективности ЛИ при пигментной форме ПОУГ [201].

- Рекомендуется лазерная гониодесцеметопунктура пациентам с ПОУГ с недостаточным снижением уровнем ВГД или предполагаемым снижением гипотензивного эффекта после проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) [207, 225].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Сроки выполнения ЛДГП зависят от конкретной клинической ситуации и колеблются в среднем от нескольких дней до нескольких месяцев после проведения НГСЭ. ЛГП в ранние послеоперационные сроки является эффективной и безопасной опцией, существенно повышающей долгосрочную гипотензивную эффективность непроникающей глубокой склерэктомии. Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза позволяет произвести оценку внутренней фистулы и помочь в определении сроков и показаний к выполнению лазерной гониодесцеметопунктуры после НГСЭ [207].

- Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ПОУГ в случае безуспешности предыдущего лечения ПОУГ (в т.ч. хирургического), преимущественно при далеко зашедшей и терминальной стадиях, а также болящей глаукоме с высоким уровнем ВГД (для снижения уровня ВГД и/или купирования болевого синдрома) [209 - 211].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Применяются 2 (две) разновидности лазерной циклофотокоагуляции: транссклеральная и эндоскопическая. При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока [202, 209 - 212]. Выполнение эндоскопической процедуры возможно одномоментно в сочетании с удалением катаракты или на артифакичном глазу [213, 214]. Микроимпульсная циклофотокоагуляция используется у пациентов с рефрактерной и/или терминальной глаукомой [215].