Санитарные правила, утв. данным документом, действуют до 1 сентября 2027 года.

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи ____________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Пол: Мужской 00000017.wmz Женский 00000018.wmz

Дата рождения, возраст

(Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев)

Адрес:

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _____________________________________

МО, подавшее экстренное извещение _____________________________________

Дата заболевания ______________________ Дата обращения ________________

Место работы, профессия ______________________________________________

Место учебы _____________ ДОУ N ____________ Неорганиз. 00000019.wmz Неизвестно 00000020.wmz

Дата последнего посещения места работы, учебы ___________________________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ___________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> _________

Болел ранее краснухой: да 00000021.wmz нет 00000022.wmz неизвестно 00000023.wmz, дата заболевания __________

Болел ранее корью: да 00000024.wmz нет 00000025.wmz неизвестно 00000026.wmz, дата заболевания _____________

Госпитализирован: да 00000027.wmz нет 00000028.wmz Дата госпитализации _______________________

Место госпитализации_________________________________________________