Указание Банка России от 25.12.2020 N 5678-У "О требованиях к форме и содержанию инициативного предложения и проекта программы экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций на финансовом рынке, а также о перечне документов,...

Приложение. Анкета инициатора - индивидуального предпринимателя или лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета) инициатора - юридического лица (Рекомендуемый образец)

Приложение

к перечню документов, прилагаемых

к инициативному предложению

Рекомендуемый образец

Анкета

инициатора - индивидуального предпринимателя или лица,

осуществляющего функции единоличного исполнительного

органа, члена коллегиального исполнительного органа, члена

совета директоров (наблюдательного совета) инициатора -

юридического лица

Номер строки

Вид представляемых сведений

Описание содержания представляемых сведений

1

2

3

1

Сведения о должности <1>

Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности)

2

Сведения об участии в органе управления <1>

Наименование органа управления, дата назначения (избрания) (в случае участия в органе управления)

3

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

4

Дата рождения

5

Место рождения

6

Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие

7

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность

8

Страховой номер индивидуального лицевого счета

9

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

10

Адрес регистрации по месту жительства

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

С обработкой моих персональных данных в целях выполнения функций Банка

России, связанных с установлением и реализацией экспериментальных правовых

режимов, в том числе изменением, приостановлением, прекращением,

мониторингом, оценкой их эффективности и результативности, согласен.

Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу

со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию.

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)

(инициалы, фамилия, подпись руководителя (уполномоченного лица) инициатора, дата подписания)

--------------------------------

<1> Указывается в отношении лица, не являющегося инициатором - индивидуальным предпринимателем.

Приложение. Перечень документов, прилагаемых к инициативному предложению