Паспорт больного Наследственным ангиоотеком для пациентов старше 18 лет

ПАСПОРТ БОЛЬНОГО НАСЛЕДСТВЕННЫМ АНГИООТЕКОМ

для пациентов старше 18 лет

(Дефект в системе комплемента - D84.1)

Владелец данного документа страдает редким жизнеугрожающим заболеванием:

Дефект в системе комплемента (D84.1) - Наследственный ангиоотек (НАО).

Клиническим проявлением является развитие отеков различной локализации, в

том числе жизнеугрожающих (абдоминальных, отеков гортани).

ФИО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

НОМЕР СТРАХОВОГО ПОЛИСА

ГРУППА КРОВИ И РЕЗУС ФАКТОР

ДОМАШНИЙ АДРЕС

ФИО РОДСТВЕННИКА

ТЕЛЕФОН РОДСТВЕННИКА

ФИО ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

КОНТАКТНЫЙ НОМЕР ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Паспорт выдан в ФГБУ "ГНЦ "Институт иммунологии" ФМБА России ...... (число)

Подпись врача, выдавшего удостоверение

Печать