Вкладыш в индивидуальную карту предрейсовых (предсменных) медицинских осмотров работника производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте

Дата и время медицинского осмотра

Жалобы

Продолжительность отдыха (сна) между рейсами

Данные обследования

Отметка о допуске или отстранении от рейса

Подпись

показания приборов индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе

частота пульса (уд./мин.)

артериальное давление (мм рт. ст.)

температура тела (в гр. C)

другие признаки заболевания или пониженной работоспособности

обследованного

медицинского работника

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11