Приложение N 9. Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующий период (форма)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

АКТ

о личной явке гражданина (его законного представителя)

с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующий период

"__" ___________ г. N ____________

Мною (нами), ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

должность сотрудника(ов), составившего(их) настоящий акт) <*>

составлен настоящий акт о том, что гражданин (гражданка) __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина

___________________________________________________________________________

(его законного представителя) (дата и время явки гражданина

(его законного представителя) и составления настоящего акта)

лично явился в ____________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

___________________________________________________________________________

или консульского учреждения Российской Федерации либо органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение)

с целью продолжения выплаты в _____________________________________________

(указывается период выплаты)

назначенной пенсии _______________________________________________________.

(вид пенсии)

Со слов гражданина (его законного представителя) указывается, что он

проживает по адресу _______________________________________________________

(адрес места жительства за пределами

___________________________________________________________________________

Российской Федерации

__________________________________________________________________________.

(заполняется на русском языке и буквами латинского алфавита)

Выплата пенсии гражданину осуществляется __________________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________________.

осуществляющего пенсионное обеспечение, и место его нахождения)

Личность гражданина (его законного представителя) установлена на основании

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается наименование документа, удостоверяющего личность) <**>

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

серия _____________ номер ___________ дата выдачи "__" _________________ г.

кем выдан _________________________________________________________________

срок действия ____________________________________________________________.

Гражданство ______________________________________________________________.

Подписи сотрудников,

составивших настоящий акт

_______________________________________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Подпись руководителя

(руководителя структурного

подразделения)

_______________________________________ ___________________________________

(подпись, наименование дипломатического (расшифровка подписи)

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации либо

органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение)

Подпись гражданина

(его законного

Дата _________________________ представителя) ____________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Акт о личной явке в _______________________________________________________

(наименование дипломатического представительства или

___________________________________________________________________________

консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение)

гражданина ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

(его законного представителя)

для продолжения выплаты пенсии ____________________________________________

(вид пенсии)

составлен _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника(ов),

составившего(их) акт)

___________________________________________________________________________

"__" _________________ г. N ___________

(дата)

Гражданин _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

(его законного представителя)

извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждый последующий

соответствующий период необходимо не ранее чем по истечении 12 месяцев со

дня составления указанного акта направить в орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина

в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо

компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или

лично явиться в дипломатическое представительство или консульское

учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации

или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение гражданина на территории

Российской Федерации, и обязуется извещать орган, осуществляющий выплату

пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Подписи сотрудников,

составивших акт и ____________________ ______________________________

выдавших настоящую (подпись) (расшифровка подписи)

расписку-уведомление ____________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)