Приложение № 9
к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 09.06.2014 № 527)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
АКТ
о личной явке гражданина (его законного представителя)
с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующий период
“		”				г.	№		
Мною (нами),  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
должность сотрудника(ов), составившего(их) настоящий акт)*
составлен настоящий акт о том, что гражданин (гражданка)  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина (его законного представителя))

(дата и время явки гражданина (его законного представителя) и составления настоящего акта)
лично явился в  
(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
с целью продолжения выплаты в  
(указывается период выплаты)
назначенной пенсии  	.
(вид пенсии)
Со слов гражданина (его законного представителя) указывается, что он проживает
по адресу  
(адрес места

жительства за пределами
	.
Российской Федерации (заполняется на русском языке и буквами латинского алфавита))
Выплата пенсии гражданину осуществляется  
(наименование органа,
	.
осуществляющего пенсионное обеспечение, и место его нахождения)
Личность гражданина (его законного представителя) установлена на основании

(указывается наименование
	.
документа, удостоверяющего личность)**
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия		номер		дата выдачи	“		”				г.	
кем выдан  

срок действия  	.

Гражданство  	.

Подписи сотрудников,
составивших настоящий акт
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
Подпись руководителя
(руководителя структурного подразделения)
			
(подпись, наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)		(расшифровка подписи)	
Подпись гражданина
Дата		(его законного представителя)		

(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Акт о личной явке в  
(наименование дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
гражданина  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (его законного представителя))
для продолжения выплаты пенсии  
(вид пенсии)
составлен  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника(ов), составившего(их) акт)

“		”				г.	№		
(дата)
Гражданин  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (его законного представителя))
извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждый последующий соответствующий период необходимо не ранее чем по истечении 12 месяцев со дня составления указанного акта направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение гражданина на территории Российской Федерации, и обязуется извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Подписи сотрудников, составивших акт и выдавших настоящую расписку-уведомление				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

* Акт составляется 1 сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации либо не менее чем 2 сотрудниками органа, осуществляющего пенсионное обеспечение.
** Копия документа, удостоверяющего личность гражданина (его законного представителя), прилагается к акту, составляемому сотрудниками органа, осуществляющего пенсионное обеспечение.