Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (Форма)

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ______________________

(орган, выдавший документ, адрес места нахождения органа)

Дата выдачи _________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

8.

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности

<**> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

<**> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<**> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))

<**> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<**> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<**> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<**> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<**> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

9.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

N ____________ от ___________

(регистрационный номер, дата выдачи, наименование лицензирующего органа)

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах)

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты

14.

Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**> В форме электронного документа

15.

Выписка из реестра лицензий

<**> Не требуется

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**> В форме электронного документа