Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Начальнику _____________________

(наименование

________________________________

лицензирующего органа,

инициалы, фамилия)

Исх. N ____________

________________________________

от __ ______ 20__ г. (почтовый адрес лицензирующего

органа)

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по разработке,

производству, распространению шифровальных (криптографических) средств,

информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с

использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ,

оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию

шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и

телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных

(криптографических) средств (за исключением случая, если техническое

обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных

систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием

шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя),

регистрационный N ___________ от __ __________ 20__ г.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Способ получения: _____________________________________________________

(непосредственное получение в лицензирующем органе,

___________________________________________________________________________

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением

___________________________________________________________________________

о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра

лицензий запрашивается на бумажном носителе): _____________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

___________________________________

(наименование должности

___________________________________ ___________ _______________________

руководителя юридического лица) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

или

_____________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя

или физического лица)

М.П.

(при наличии)