Приложение № 7
к Регламенту (п. 27)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
Исх. №				
				
от				20		г.	(почтовый адрес лицензирующего органа)	
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по разработке, производству, распространению шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ, оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств (за исключением случая, если техническое обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), регистрационный №  

от				20		г.	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Способ получения:  
(непосредственное получение в лицензирующем органе,

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением

о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе):  

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
					
(наименование должности					
					
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)	
М.П.
(при наличии)