Супрессивная терапия тироксином (СТТ) ДРЩЖ

Применение супрессивной гормольной терапии (СГТ) показано при папиллярном и фолликулярном РЩЖ независимо от объема произведенной операции.

Обоснование:

а) роль ТТГ-супрессирующей терапии после операции преследует две цели: первой целью является коррекция гипотиреоза путем назначения определенной дозировки левотироксина натрия** для достижения нормальных уровней тиреоидных гормонов в крови. Вторая цель преследует подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных раковых клеток путем подавления секреции ТТГ до уровня 0,1 мЕ/л. У пациентов, находящихся в полной ремиссии в течение длительного наблюдения (не менее 3-х лет), нет необходимости далее подавлять эндогенную секрецию ТТГ, поэтому режим лечения может быть изменен с супрессивного на заместительный;

б) левотироксин натрия** является препаратом выбора. Изначально доза левотироксина натрия** должна быть достаточной для снижения уровня ТТГ в сыворотке крови до значения 0,1 МЕ/л. Нет данных, что большее подавление уровня ТТГ (0,05 или ниже) приводит к улучшению прогноза. Уровень ТТГ контролируется, как минимум, спустя 1 месяц после начала лечения. Доза левотироксина натрия** в дальнейшем корректируется путем уменьшения или увеличения ее на 25 мкг/сут. с повторным контролем сывороточного ТТГ через 3 месяца. При достижении оптимальной дозировки левотироксина натрия** уровень СТ4 и ТТГ контролируются каждые 6 - 12 месяцев.

в) ТТГ-супрессивную терапию (уровень ТТГ в сыворотке крови 0,1 мЕ/л) необходимо проводить у пациентов с признаками персистенции заболевания (включая случаи определяемого в крови уровня ТГ при отсутствии иных проявлений опухоли);

г) у пациентов высокой группы риска, у которых достигнута несомненная ремиссия на фоне лечения, супрессивная терапия рекомендуется в течение 3 - 5 лет;

д) у пациентов низкой группы риска после адекватно проведенного лечения риск развития рецидива очень низкий (< 1%), поэтому доза левотироксина натрия** может быть сразу же снижена при условии удержания уровня ТТГ в сыворотке крови в пределах нижнего диапазона нормальных значений (между 0,5 и 1 0,1 мЕ/л);

е) лучше всего, чтобы лечение левотироксином натрия** осуществлялось эндокринологами или другими членами междисциплинарной команды специалистов. Доза левотироксина натрия** принимается один раз в день, утром натощак за 20 - 30 минут до завтрака;

ж) побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза вследствие вторичной супрессии ТТГ чаще всего проявляются кардиальными симптомами и костным разрежением. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны если подобрана подходящая доза левотироксина натрия** и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней СТ₄ и СТ₃ в крови;

з) в случае беременности доза левотироксина натрия** может потребовать корректировки на основе результата измерения ТТГ. В случае документально подтвержденной стабильной ремиссии оптимальный уровень ТТГ должен находиться в пределах нижнего диапазона нормальных значений, однако в случае проявлений персистенции болезни или при высоком риске рецидива уровень супрессии ТТГ должен быть ниже 0,1 мЕ/л. В любом случае продолжительность СТТ должна быть не менее: 5 лет - при микрокарциноме T1N0-1M0 при отсутствии рецидива и/или метастазов; 10 лет - при стадии T2-3N0-1M0 если за этот период не было рецидива и метастазов.

Дозировка препарата левотироксина натрия** подбирается из расчета:

а) при выполнении гемитиреоидэктомии (ГТЭ), у лиц младше 20 летнего возраста - 2,5 - 3 мкг/кг массы тела/сутки;

б) при выполнении ТЭ, у лиц младше 20 летнего возраста - 3 - 3,3 мкг/кг массы тела/сутки;

в) при выполнении ГТЭ, у лиц старше 20 летнего возраста - 2,5 мкг/кг массы тела/сутки;

г) при выполнении ТЭ, у лиц старше 20 летнего возраста - 2,5 - 2,8 мкг/кг массы тела/сутки.

Коррекция дозы левотироксина натрия** может осуществляться через 1 месяц после назначения препарата по результатам гормонального исследования (ТТГ, свободного Т₄). Доза считается адекватно подобранной, если при эутиреоидном клиническом состоянии пациента, в сыворотке крови уровень ТТГ не превышает нижнюю границу нормы (менее 0,2 - 0,5 Мед/л), значения тиреоидных гормонов нормальные или уровень свободного или общего трийодтиронина (СТ₃ или ОТ₃) может быть в пределах нормы, а уровень свободного или общего тироксина (СТ₄ или ОТ₄) - несколько превышать верхнюю границу нормальных значений. Важно прекращение приема тиреоидных гормонов перед радиойодтерапией или радиойоддиагностикой (отмена за 1 месяц в случае приема левотироксина натрия**).

В послеоперационном периоде на фоне проведения супрессивной терапии левотироксином натрия** определяется уровень опухолевого маркера ТГ (тиреоглобулина) в сыворотке крови, диагностическая ценность которого очень высока [3, 5, 6].

Режимы терапии левотироксином натрия**:

- Супрессивная терапия - рекомендованное целевое значение ТТГ < 0,1 и > 0,05 мЕд/л, св. T4 не превышает верхнюю границу нормы (послеоперационная высокая группа риска ВДРЩЖ, при динамическом наблюдении - группа структурного рецидива опухоли или отсутствия биохимической ремиссии);

- Умеренная супрессивная терапия - рекомендованное целевое значение ТТГ 0,1 - 0,5 мЕд/л. (послеоперационая оценка - умеренная группа риска ВДРЩЖ);

- Заместительная терапия - рекомендованное целевое значение ТТГ 0,5 - 2 мЕд/л (послеоперационная низкая группа риска ВДРЩЖ, пациенты с МРЩЖ, АРЩЖ, при динамическом наблюдении - группа биохимической ремиссии).