Приложение 1. Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)

Приложение 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования по предоставлению

государственной услуги по установлению

нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения

на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (за исключением

радиоактивных), утвержденному приказом

Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

об установлении нормативов допустимых выбросов

и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух

Заявитель:
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:				ИНН:
Сведения о документе, удостоверяющем личность
			для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес:

		для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
Прочая контактная информация:

		номера телефонов, факса, адреса электронной почты
в лице
		фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
действующего на основании
		наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах:

N п/п	Наименование объекта	Код объекта и адрес объекта	Количество загрязняющих веществ	Количество стационарных источников выбросов
1.
2.

Соответствие предлагаемых к установлению нормативов допустимых выбросов санитарным правилам подтверждается санитарно-эпидемиологическим заключением:

указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения

(дата, номер, наименование выдавшего органа)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
	Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		подпись, печать (при наличии)	расшифровка подписи

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение 2. Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)