Приложение. Перечень и количество загрязняющих веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

Приложение N ___

к разрешению на выброс загрязняющих

веществ в атмосферный воздух

от "__" ________ 20__ г. N ___,

выданному ___________________

_____________________________

наименование территориального

органа Росприроднадзора

Экз. N ___

Перечень и количество загрязняющих веществ,

разрешенных к выбросу в атмосферный воздух <**>

__________________________________________________________________________,

наименование юридического лица или фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

по ________________________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории,

___________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

--------------------------------

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

Класс опасности загрязняющего вещества

(I - IV)

Разрешенный выброс загрязняющего вещества в пределах установленных нормативов выбросов

Разрешенный выброс загрязняющего вещества в пределах установленных временно разрешенных выбросов

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

... г.

ИТОГО <1>

Начальник структурного подразделения (отдела) ___________ _________________

(подпись) (фамилия, И.О.)

Ответственный исполнитель ___________________ ___________________________

(подпись) (фамилия, И.О.)

--------------------------------

<1> В строке "ИТОГО" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории.